EINGABE DER ANTRAGSTELLERINFORMATION
*Bitte geben sie alle Antworten auf Englisch.
Geben Sie alle Informationen genau so ein, wie sie in Ihrem Pass erscheinen.

Familienname *


Vorname *


Sind Sie unter irgendwelchen anderen Namen oder Alias / Decknamen bekannt? *
Ja   Nein

Familienname *

Vorname *


F�GEN SIE EIN WEITERES LAND HINZU  
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Geschlecht *
M�nnlich   Weiblich

Geburtsdatum *


Geburtsstadt *


Geburtsland *


Land der Staatszugeh�rigkeit *


IHRE KONTAKTINFORMATION

E-Mail-Adresse *


E-Mail-Adresse best�tigen

Telephone Type *


L�ndervorwahl + Telefon *

Startseite Adresszeile 1 *


Startseite Adresszeile 2


Apartment Nr.


Stadt *


Staat / Provinz / Region *


Land *


SOZIALE MEDIEN (OPTIONAL)
Geben Sie Informationen bzgl. Ihrer Online-Pr�senz ein.

Anbieter/Plattform

ID f�r Social Media




ELTERN

Familienname *


Vorname *


Familienname *


Vorname *



PASSINFORMATION

Passnummer *


Ausstellungsland *



Ausstelldatum *

G�ltig bis *



*GIF-, JPG-, JPEG- und PNG-Formate sind nur verf�gbar. Dateigr��e Max. 4 MB.
Bitte laden Sie Ihre biografische Passseite hoch, wie auf dem Musterpassbild gezeigt, stellen Sie sicher, dass die gesamte biografische Seite des Passes erfasst wird, der horizontale Code (mrz) in der vollen Breite des Fotos enthalten ist und das Foto klar und nicht verschwommen ist.
Nationale Identit�tsnummer *
Pers�nliche Identit�tsnummer *


Wurde Ihnen jemals ein Reisepass oder ein Personalausweis von einem anderen Land zum Reisen ausgestellt? *
Nein   Ja  

Ausstellendes Land *


Art des Dokuments *


Dokumentnummer *

Ablaufjahr *


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Sind Sie derzeit ein Staatsb�rger eines anderen Landes? *
Nein   Ja  

Land der Staatsb�rgerschaft / Nationalit�t *


Wie haben Sie die Staatsb�rgerschaft / Nationalit�t von diesem Land erworben? *


Sonstige *

F�GEN WEITERES  
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Waren Sie je ein Staatsb�rger eines anderen Landes? *
Nein   Ja  

Land der Staatsb�rgerschaft / Nationalit�t *

F�GEN WEITERES  
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Sie haben angegeben, dass Sie kein Staatsb�rger Ihres Geburtslandes sind. W�hlen Sie in nachstehender Liste ALLE Aussagen, die in Bezug auf Ihr Geburtsland zutreffen:
Keine Staatsb�rgerschaft durch Geburt erworben oder die Staatsb�rgerschaft des Geburtslandes nie besessen
Staatsb�rgerschaft des Geburtslandes wurde aufgegeben
In den letzten f�nf Jahren nicht im Geburtsland gelebt oder gewohnt
In den letzten f�nf Jahren keinen Pass oder nationalen Personalausweis des Geburtslandes besessen
Sonstige

GE-MITGLIEDSCHAFT
Sind Sie Mitglied im CBP Global Entry-Programm? *
Nein   Ja

PASSID / Mitgliedsnr *

NOTKONTAKTINFORMATION INNERHALB ODER AUSSERHALB DER USA

Familienname *


Vorname *


L�ndervorwahl + Telefon *




E-Mail-Adresse



INFORMATION ZU IHREM BERUFLICHEN WERDEGANG

Haben Sie einen gegenw�rtigen oder ehemaligen Arbeitgeber? *
Nein   Ja

Titel Ihrer Stellung *


Name des Arbeitgebers *


Startseite Adresszeile 1 *


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Stadt *


Staat / Provinz / Region *


Land *


L�ndervorwahl + Telefon





FRAGEN BETREFFEND TEILNAHMEBERECHTIGUNG
Pflichtfelder sind mit einem roten Sternchen * gekennzeichnet.

1) Leiden Sie an einem k�rperlichen oder geistigen Gebrechen; missbrauchen Sie Drogen oder sind Sie drogens�chtig; oder leiden Sie gegenw�rtig an einer der folgenden Krankheiten (ansteckende Krankheiten werden gem�� Section 361(b) des Public Health Service Act definiert): *
  • Cholera
  • Diphtherie
  • Tuberkulose, ansteckende
  • Plage
  • Pocken
  • Gelbfieber
  • virales h�morrhagisches Fieber, einschlie�lich Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Kongo-Fieber
  • Akutes Atemwegs-Erkrankungen, die auf andere �bertragbar sind und wahrscheinlich t�dlich sind
Nein    Ja
2) Wurden Sie jemals verhaftet oder eines Verbrechens �berf�hrt, das zu ernsthaften Sachsch�den oder gravierenden Sch�den f�r andere Personen oder Regierungsbeh�rden gef�hrt hat? *
Nein    Ja

3) Haben Sie jemals Gesetzes�bertretungen im Zusammenhang mit dem Besitz oder Gebrauch bzw. der Verteilung von illegalen Drogen begangen? *
Nein    Ja

4) Trachten Sie danach, sich an terroristischen Aktivit�ten, Spionage, Sabotage oder Genozid zu beteiligen, oder haben Sie sich jemals an derartigen Aktivit�ten beteiligt? *
Nein    Ja
5) Haben Sie jemals betr�gerische Handlungen begangen oder haben Sie sich Anderen gegen�ber f�lschlich dargestellt, um ein Visum bzw. den Zutritt zu den Vereinigten Staaten zu erlangen, oder haben Sie anderen Personen dazu verholfen? *
Nein    Ja

6) Versuchen Sie gegenw�rtig, Arbeit in den Vereinigten Staaten zu bekommen, oder waren Sie je zuvor ohne vorherige Erlaubnis der U.S. Regierung in den Vereinigten Staaten angestellt? *
Nein    Ja

7) Hat man Ihnen jemals ein U.S. Visum verweigert, das Sie mit Ihrem gegenw�rtigen oder ehemaligen Pass beantragt haben, oder hat man Ihnen jemals den Zutritt zu den Vereinigten Staaten verweigert oder wurde Ihr Antrag auf Zutritt an einem U.S. Ankunftsort zur�ckgezogen? *
Nein    Ja

wo *


wann *


8) Sind Sie jemals l�nger als die Ihnen von der U.S. Regierung gew�hrte Aufenthaltsdauer in den Vereinigten Staaten geblieben? *
Nein    Ja

9) Sind Sie am oder seit dem 1. M�rz 2011 in den Irak, Iran, Sudan, nach Syrien, Libyen, Somalia oder in den Jemen gereist bzw. waren Sie dort anwesend? *
Nein    Ja

Land:
Von:
Nach:

SHauptgrund:

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BITTE GEBEN SIE IHRE REISEINFORMATION EIN
INFORMATION ZU U.S.-KONTAKTPERSON

Erfolgt Ihre Reise in die USA im Zuge eines Transits in ein anderes Land? *
Nein   Ja  

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Staat *


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ADRESSE W�HREND IHRES AUFENTHALTS IN DEN USA.

SIEHE DIE OBEN GEGEBENEN INFORMATIONEN F�R DEN US-ANSPRECHPARTNER

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Staat *



�berpr�fung *
Bitte geben Sie zur �berpr�fung die folgenden Informationen wie in Ihrem Reisepass angegeben erneut ein.
Best�tigen Sie Ihr Geburtsdatum. *


Best�tigen Sie Ihre Passnummer. *

Best�tigen Sie Ihr Ausstelldatum. *


Best�tigen Sie das Ablaufdatum Ihres Passes. *

Zertifizierung
Hiermit best�tige ich, der Antragsteller, dass ich alle Fragen und Aussagen in diesem Antrag gelesen habe oder dass sie mir vorgelesen wurden und dass ich alle Fragen und Aussagen in diesem Antrag verstanden habe. Die von mir in diesem Antrag gegebenen Antworten und Informationen sind nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgem�� und korrekt.

Bitte beachten
TDurch Klicken auf �Antrag auf U.S. Reise einreichen� gelangen Sie auf die Zahlungsseite. Sie k�nnen dort Ihre Zahlungsmethode ausw�hlen. Wenn Sie PayPal w�hlen, ben�tigen Sie keinen Paypal Account.
Die Geb�hr betr�gt $103.00. Sie ben�tigen eine Kreditkarte f�r die Bezahlung.

Erkl�rung des Antragstellers


Um zu unterschreiben, geben Sie Ihren Namen so ein, wie er in Ihrem Reisepass steht.

Schritt 2: �berpr�fung Ihres Antrages
Bitte �berpr�fen Sie alle Information auf Richtigkeit, bevor Sie Ihren Antrag einreichen. Bitte korrigieren Sie falsche Informationen. W�hlen Sie �Antrag auf U.S. Reise einreichen� nur, wenn alle Informationen korrekt sind.